首創(chuàng)大病保險(xiǎn)二次補(bǔ)償
十八大報(bào)告中特別強(qiáng)調(diào) “要健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急和重大疾病防控機(jī)制”。
而此前，六部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，首次提出了地方政府通過(guò)醫(yī)保節(jié)余基金向保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)服務(wù)。
目前各級(jí)政府的大病保險(xiǎn)正在推進(jìn)中，而陽(yáng)光保險(xiǎn)獨(dú)創(chuàng)的重特大疾病二次補(bǔ)償機(jī)制的大病保險(xiǎn)“襄陽(yáng)模式”，也為該公司承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，“襄陽(yáng)模式”有望在全國(guó)推廣。
歷時(shí)四年探索陽(yáng)光保險(xiǎn)的大病保險(xiǎn)“襄陽(yáng)模式”成型
2009年，襄陽(yáng)市政府?dāng)M在全市實(shí)施城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)制度。這引起了該公司的高度重視，并迅速成立總、分、支三組聯(lián)動(dòng)小組，在與其他保險(xiǎn)巨頭同臺(tái)競(jìng)標(biāo)中一舉勝出。
陽(yáng)光保險(xiǎn)與襄陽(yáng)市醫(yī)保局共同對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行管理，與醫(yī)保局“合署辦公”，在管理過(guò)程中堅(jiān)持將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，最終使得風(fēng)險(xiǎn)完全在控制范圍之內(nèi)。
所謂“襄陽(yáng)模式，即是由襄陽(yáng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸹I資每人20元，城鎮(zhèn)居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元，超出部分將由陽(yáng)光保險(xiǎn)按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬(wàn)元。也就是說(shuō)，患者出院時(shí)結(jié)算自費(fèi)部分，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行結(jié)算，3萬(wàn)元之內(nèi)的其他部分由社保來(lái)承擔(dān)，3~9萬(wàn)元部分由陽(yáng)光保險(xiǎn)來(lái)支付60%~65%。對(duì)患者而言，不再需要自己先行墊付，然后再跑醫(yī)保、跑商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷，一站式解決了補(bǔ)償問(wèn)題。
四年承保100萬(wàn)人次順利營(yíng)造四贏局面
據(jù)了解，今年是陽(yáng)光保險(xiǎn)承辦襄陽(yáng)大病保險(xiǎn)的第四個(gè)年頭，而這四年總共承保的人次超過(guò)了100萬(wàn)，從陽(yáng)光保險(xiǎn)的“襄陽(yáng)模式”獲得大病保險(xiǎn)賠付的人數(shù)也將突破1000人。
例如19歲的湖北農(nóng)村女孩小莉就是受益人之一。據(jù)了解，2011年，熱情好學(xué)的小莉順利考入了襄陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)校，并在學(xué)校參加了襄陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。2012年1月，小莉被檢查出患有惡性淋巴瘤，先后三次在武漢協(xié)和醫(yī)院治療，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)13萬(wàn)多元，陽(yáng)光保險(xiǎn)參照大病保險(xiǎn)的賠付比例為其賠付55000余元，大大減輕了小莉父母的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
陽(yáng)光保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，陽(yáng)光保險(xiǎn)“襄陽(yáng)模式”很大程度上化解了“因病致貧”、“因病返貧”的難題。同時(shí)還控制了醫(yī)?；鹬С?，幫助政府減輕了負(fù)擔(dān)，居民減少了大額醫(yī)療費(fèi)用支出，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少了醫(yī)患矛盾，實(shí)現(xiàn)了四方共贏。
獨(dú)創(chuàng)二次補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)一步緩解大病壓力
“保本微利”成為險(xiǎn)企承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的重要原則，而“襄陽(yáng)模式”也不例外。由于風(fēng)險(xiǎn)控制得好，陽(yáng)光保險(xiǎn)在承辦大病保險(xiǎn)的過(guò)程中，幾年下來(lái)實(shí)現(xiàn)了一定的結(jié)余。
2010年，陽(yáng)光保險(xiǎn)協(xié)助襄陽(yáng)市醫(yī)保管理部門(mén)建立了“二次補(bǔ)償”機(jī)制，對(duì)于此后患重特大病的人群，再次給予高額補(bǔ)償。也就是說(shuō)，合理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后，個(gè)人支付超過(guò)1萬(wàn)元的，保險(xiǎn)公司將再次對(duì)超出部分補(bǔ)償30%。通過(guò)“二次補(bǔ)償”機(jī)制，保險(xiǎn)公司降低盈利的同時(shí)也進(jìn)一步減輕了居民的支付壓力。目前“襄陽(yáng)模式”大病保險(xiǎn)封頂是9萬(wàn)元，未來(lái)有望逐步提高至15萬(wàn)元。
同時(shí)，“襄陽(yáng)模式”還啟動(dòng)了盈利的調(diào)節(jié)機(jī)制，將大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外保障。
該公司相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，大病保險(xiǎn)新政是一個(gè)很好的導(dǎo)向，襄陽(yáng)模式有很好的經(jīng)驗(yàn)和很好的運(yùn)作，是可操作、可借鑒的模式，這種模式在各個(gè)地區(qū)的深化推廣將能夠惠及更多的人。
下一步各地方政府將對(duì)《指導(dǎo)意見(jiàn)》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化。據(jù)悉，在各地政府依據(jù)實(shí)際情況制訂的細(xì)則中將涉及如何與保險(xiǎn)公司確定保障方案、醫(yī)?；鸾Y(jié)余多少、用來(lái)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的資金占比多大等等問(wèn)題。陽(yáng)光保險(xiǎn)也在提前制訂大病保險(xiǎn)新規(guī)劃，期待推廣“襄陽(yáng)模式”，并將研究覆蓋面更廣的保障方案，打開(kāi)參與大病保險(xiǎn)的新局面。
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