2013-06-27 08:35:00 來源:投資快報
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家住武昌的王莉(化名)近日向本報投訴稱，在給丈夫辦理住院醫(yī)療保險理賠時，發(fā)現(xiàn)一件怪事：實際理賠金額比預計少了近一半，有23項以“不在醫(yī)保目錄”為由被保險公司剔除，涉及金額4559元。王莉輾轉拿到湖北省及武漢市醫(yī)保目錄對比發(fā)現(xiàn)，一些項目赫然出現(xiàn)在醫(yī)保目錄當中。多次交涉后，保險公司稱“醫(yī)保目錄未及時更新”，“道歉”并“補賠”900多元。
王莉的遭遇是保險公司疏忽所致，還是有意為之？在采訪中，武漢一資深保險業(yè)務員又向本報曝出內幕，保險公司使用過期醫(yī)保目錄，篩出大額報銷項目，千方百計減少報銷額度，這成了保險公司故意少賠的慣用做法。
迷惑
理賠莫名被剔除23項
1998年，王莉為丈夫在某保險公司武漢市分公司購買了一款養(yǎng)老保險。為方便住院報銷，2005年王莉又為其購買了一款附加住院醫(yī)療保險，當時業(yè)務員稱該附加險“報銷比例可達住院總費用的80%”。
讓王莉沒有想到的是，宣稱如此高回報的保險，辦理理賠時卻讓她傷透腦筋。從去年開始，王莉為此事連續(xù)奔波了兩個多月，數(shù)十次往返武昌漢口之間，“人都跑崩潰了”。
據(jù)王莉介紹，去年10月29日，她丈夫因痔瘡入住武漢大學中南醫(yī)院。住院9天，花掉住院費10605.88元。出院后，王莉按要求提交材料，辦理保險理賠。賠付到賬時，她發(fā)現(xiàn)只有4689.19元。“按照報銷比例，我可以報銷7000多元，這一下子少了一半！”王莉感到頗為意外。
排除醫(yī)院使用醫(yī)保外藥物的可能后，王莉找到保險公司咨詢。從保險公司提供的“醫(yī)藥費核定單”中，她發(fā)現(xiàn)包括一個價格為2310元的“吻合器”在內的23項被剔除，累計金額4559元。進一步詢問，保險公司理賠部相關負責人稱，被剔除的原因是“不在醫(yī)保目錄之內”。
對此解釋，王莉一時難以信服。在頗費一番周折后，王莉拿到了湖北省及武漢市醫(yī)保目錄，她驚訝地發(fā)現(xiàn)被剔除的“吻合器”赫然出現(xiàn)在醫(yī)保目錄當中。為了弄個水落石出，王莉花費了大量時間，找保險公司交涉。經過多次交涉，保險公司最終以“醫(yī)保目錄未更新”為由，對其進行了二次賠付。
4月17日上午，王莉當著記者的面，拿出一份《湖北省基本醫(yī)療保險部分支付費用的一次性醫(yī)用消耗材料目錄》，并很快在第205頁“醫(yī)用材料品種”一欄中，找到“吻合器”這一項。除此之外，面罩等11項都能在醫(yī)保目錄中找到出處。
隨后，王莉又出示了一張銀行存折和一張“醫(yī)療費給付分割單”。從存折上的銀行交易記錄中，記者看到2012年11月19日和2013年1月4日，保險公司先后兩次以“保險”的名義存入兩筆現(xiàn)金，分別為4689.19元和962.16元。在兩次賠付之間，即2012年12月20日，保險公司還開出過一張“醫(yī)療費給付分割單”。王莉咨詢專業(yè)人士，保險公司開出這張分割單，意味著理賠結案，不再進行賠付。“但第二次賠付就在分割單開出之后，保險公司這一反常做法，說明他們是做賊心虛。”王莉氣憤地說。
回應
保險公司承認自己有錯
什么原因導致“補賠”？記者電話采訪了該保險公司理賠部彭經理，她解釋稱由于“醫(yī)保目錄未及時更新”，并表示“已經道了歉，該補的都補了”。
在采訪中，彭經理承認保險公司“工作沒有做好”，“但不是故意的”，因為“更新醫(yī)保目錄有個時間差”。彭經理說，保險公司所使用的醫(yī)保目錄都是由社保局發(fā)出的，但“社保局不會通知我們，都是我們及時找社保局要”，出現(xiàn)時間差在所難免。她說，王莉指出保險公司醫(yī)保目錄存在問題后，公司立即到社保局拿到最新醫(yī)保目錄，在最短時間內將公司醫(yī)保目錄系統(tǒng)由“2010年版”全部更新為“2012年版”，因為“2013年版還沒有出來”。
隨后，記者就此事咨詢了武漢市社保局醫(yī)保處。據(jù)介紹，保險公司作為商業(yè)機構，使用的醫(yī)保目錄系統(tǒng)是否與社保局醫(yī)保目錄同步，取決于其單位內部條款和規(guī)定，國家對此并沒有明文規(guī)定。若保險公司規(guī)定理賠時需要參照醫(yī)保目錄，則應及時主動與社保局最新醫(yī)保目錄更新同步。
針對王莉的另一質詢，當時承諾的80%比例報銷緣何不兌現(xiàn)？對此，彭經理稱王莉購買的保險較早，主副險都屬于集團業(yè)務，單項報銷確有封頂，“這是系統(tǒng)規(guī)定，我也沒辦法”。
一名曾在該公司工作過多年的保險業(yè)務員告訴記者，從2006年開始，該公司就出臺過一項規(guī)定，不管以前購買的是老主險還是新主險，都可以轉成一款新的住院醫(yī)療保險，名叫“呵護人生住院醫(yī)療保險”，可以報銷住院費用總和的80%，“每個業(yè)務員都向自己的客戶轉達過此事”。該業(yè)務員稱，王莉完全符合報銷醫(yī)療總費用80%的規(guī)定，“保險公司堅持以老條款賠付，這是在欺騙自己的客戶！”
內幕
資深保險員自曝黑幕
馬先生在武漢一家保險公司工作了16年，從一名基層的保險業(yè)務員做到講師，深諳保險公司諸多潛規(guī)則。4月17日下午，馬先生主動找到記者，表示“要曝內幕”。
馬先生告訴記者，醫(yī)保是國家的福利，政府每年會更新擴大醫(yī)保目錄范圍，讓市民從中受益。馬先生說，一些保險公司有時一年，甚至幾年都不更新醫(yī)保目錄，讓一些本該報銷的項目排除在外。
馬先生說，保險公司在辦理理賠時，既當運動員又當裁判員，哪些能報，哪些不能報，全憑他們自己說了算。馬先生舉了一個例子，醫(yī)保將用藥分為甲、乙、丙三類，其中甲類為診治必須、費用適宜的服務項目；乙類為診治必須但費用昂貴的治療項目；丙類為不確定的以及特殊的醫(yī)療服務項目。按照國家醫(yī)療報銷規(guī)定，甲類用藥全部報銷，乙類用藥由投保人自付10%，丙類用藥則不予報銷。
“有些保險公司將乙類藥劃入丙類藥，一些保險公司單方面認為病人的病情不足以達到使用乙類藥程度，私自將高昂的乙類藥剔除報銷行列，要求投保人自付藥費?！瘪R先生說，因為一些投保人對此并不清楚，只能被動地接受“不能報銷的現(xiàn)實”。馬先生稱在工作中每每碰到這樣的客戶，他內心總是很掙扎，但因工作關系，他常愛莫能助。
保險行業(yè)之所以會出現(xiàn)這種潛規(guī)則，馬先生稱是緣于保險公司內部的一種考核機制，即賠付率。保險公司的賠付率(即一定會計期間賠款支出與保費收入的百分比)隨著保費遞增逐年遞減的，如果賠付金額超出這個值，理賠部門就會被扣罰獎金。在切身利益的驅使下，保險公司工作人員在理賠時自然會格外“謹慎”。
提醒
辦理理賠該注意些啥
如何避免保險理賠糾紛？一位保險公司專業(yè)人士介紹，投保人首先要認真閱讀合同條款，做到心中有數(shù)，看不懂或是難以理解的地方，一定要業(yè)務員做好解釋工作，并做好記錄。投保人入院前，要及時與保險公司溝通，在其專業(yè)指導下辦理入院手續(xù)。住院時，投保人還要及時提醒醫(yī)生使用醫(yī)保目錄范圍內的藥物，避免吃虧。
湖北省保險行業(yè)協(xié)會相關人士表示，市民在保險理賠中發(fā)現(xiàn)不公平、不合理現(xiàn)象時，可以向該協(xié)會投訴，該協(xié)會將協(xié)助市民與保險公司之間架起溝通橋梁，或調解不成功，可走仲裁程序。
中國保監(jiān)會湖北監(jiān)管局相關負責人也表示，保險公司在辦理理賠過程中，應該嚴格按照有關條款和依據(jù)執(zhí)行，對投保人做到“應賠盡賠”。同時，歡迎對保險理賠有異議的市民積極投訴，以便相關主管部門及時發(fā)現(xiàn)問題，規(guī)范保險行業(yè)健康發(fā)展。（秦彥）
