“70歲以上的老人坐公交車，政府還給辦老年卡。怎么看病就不能關(guān)照一下、靈活一點(diǎn)！？”2013年12月19日，79歲的大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司(下稱“同煤集團(tuán)”)雁崖礦退休職工武月明向記者抱怨道。
一周前，居住在山西省大同市市區(qū)女兒家的武月明，因心臟異常就近到大同康復(fù)醫(yī)院就診。由于同煤集團(tuán)職工醫(yī)療保險沒有納入社會統(tǒng)籌，一直在實(shí)行內(nèi)部“封閉運(yùn)行”，老人的兒子隨后前往同煤集團(tuán)社保處，希望能補(bǔ)辦就醫(yī)手續(xù)，結(jié)果被告知：如果武月明想在大同康復(fù)醫(yī)院就診并報銷相關(guān)費(fèi)用，則需要先回所屬的同煤集團(tuán)第二醫(yī)院(下稱“同煤二院”)住院；如果同煤二院同意轉(zhuǎn)院，才可以轉(zhuǎn)到同煤集團(tuán)總醫(yī)院(下稱“同煤總院”)；如果同煤總院同意，才能轉(zhuǎn)到大同康復(fù)醫(yī)院。
武月明女兒家距離同煤二院有40多公里的路程，道路顛簸不平還經(jīng)常堵車，開車至少需要一個多小時。出于安全考慮，加上子女陪護(hù)的不便，老人的兒子最終放棄了走醫(yī)保的想法?！安唤o報就自己出吧，心臟病哪敢在路上耽擱。假如老爺子有個三長兩短怎么辦？”對于同煤集團(tuán)的醫(yī)保制度，老人的兒子頗有微詞。
事實(shí)上，在同煤集團(tuán)，像武月明這樣遭遇醫(yī)保難題的，還有很多人。
數(shù)萬職工的“醫(yī)保煩惱”
作為中國最大的國有煤炭企業(yè)之一，同煤集團(tuán)與共和國同齡，擁有職工家屬近80萬人。長期以來，由于同煤集團(tuán)職工醫(yī)療保險沒有納入社會統(tǒng)籌，一直在實(shí)行內(nèi)部“封閉運(yùn)行”，職工就醫(yī)只能到位于礦區(qū)的同煤集團(tuán)下屬醫(yī)院；如果在市區(qū)的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，除非集團(tuán)相關(guān)部門同意，否則無法報銷相關(guān)費(fèi)用。
據(jù)了解，同煤集團(tuán)有數(shù)萬名職工居住在大同市區(qū)。對他們來說，就近、方便就醫(yī)很難。碰上小病需要打針輸液時，他們一般會選擇到半個小時車程甚至更遠(yuǎn)的同煤集團(tuán)下屬醫(yī)院去；如果是突發(fā)急病，則大多只能自己掏腰包“救急”。
就此問題，2013年5月，在政協(xié)大同市十三屆二次會議上，政協(xié)委員高建功專門遞交了“關(guān)于解決同煤集團(tuán)城區(qū)居住職工就醫(yī)難題”的提案。提案指出：大同市早就將同煤集團(tuán)所屬各職工醫(yī)院納入了大同市定點(diǎn)醫(yī)療范圍，而同煤集團(tuán)因?yàn)榉N種原因至今未將大同市所屬各醫(yī)院列入同煤集團(tuán)職工定點(diǎn)醫(yī)療范圍，因此造成了居住在市內(nèi)數(shù)萬同煤職工看病難、報銷難的問題。
同年9月，同煤集團(tuán)、大同市勞動和社會保障局(現(xiàn)更名為大同市人力資源與社會保障局)先后對提案進(jìn)行了回復(fù)。
同煤集團(tuán)在回復(fù)中稱，同煤集團(tuán)城區(qū)居住職工在城區(qū)醫(yī)院發(fā)生的急診、住院醫(yī)療費(fèi)有報銷渠道，可以在同煤集團(tuán)總醫(yī)院、二醫(yī)院、三醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)，報銷其醫(yī)療費(fèi)用。
制度設(shè)計雖有人性化考慮，然而“報銷渠道”卻遠(yuǎn)非職工想像的順暢?！凹痹\報銷很困難，得找關(guān)系。”一位不愿透露姓名的職工坦言，“想轉(zhuǎn)院治療也不容易，程序非常繁瑣。”
同煤總院宣傳部林部長表示，患者轉(zhuǎn)診的確要經(jīng)過科室主任、院長、同煤社保處的層層審批方可。
據(jù)悉，大同市目前共有三甲醫(yī)院3家，除了同煤總院，還有大同市第三醫(yī)院與第五醫(yī)院兩家。在許多人看來，同煤總院除了康復(fù)科等個別科室突出，綜合實(shí)力還是比不上第三醫(yī)院與第五醫(yī)院。
2013年12月19日上午，記者在距離大同市區(qū)15公里的同煤總院看到，掛號處、收費(fèi)處、化驗(yàn)室等區(qū)域排起了長長的隊(duì)伍。掛號處一位排隊(duì)的患者訕笑道：“我們的卡是內(nèi)部卡，不能到市里看病買藥，想到市里找個好的專家也不行。”
而在市中心的大同市第三醫(yī)院，服務(wù)臺工作人員表示：“同煤的醫(yī)保沒與市里接軌，不能報銷，所以很多患者問問也就走了。”
“7個億”的誘惑
大同市某業(yè)內(nèi)人士直言，同煤集團(tuán)職工醫(yī)?！胺忾]運(yùn)行”，除給職工帶來看病、報銷難題外，還明顯與我國醫(yī)療保險制度改革的法律精神相左。
早在1998年，國務(wù)院就下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。
山西省政府1999年印發(fā)了《貫徹國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定的實(shí)施意見》，提出屬地管理“原則以地級行政區(qū)為統(tǒng)籌單位”、“方便職工就醫(yī)的原則”等幾點(diǎn)要求。
2011年7月1日起正式施行的《中華人民共和國社會保險法》也明確規(guī)定：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
……
即便早已明確了屬地管理原則，同煤集團(tuán)的參保職工還是無法從“封閉運(yùn)行”中“解放”出來。納入大同市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌的歷程復(fù)雜而漫長，截至目前，只有一個空頭數(shù)據(jù)被市級統(tǒng)籌記錄在案。
“全市參保人數(shù)共130萬人，其中包括同煤集團(tuán)的20萬，數(shù)字是算進(jìn)來了，但同煤集團(tuán)自己實(shí)行‘封閉運(yùn)行’，我們不參與?！贝笸嗅t(yī)保中心主任郭曉峰表示。
對于難以納入的癥結(jié)，郭曉峰猜測，“如果進(jìn)了市里的統(tǒng)籌，同煤集團(tuán)繳納的醫(yī)保統(tǒng)籌資金就要進(jìn)入財政基金專戶，結(jié)余下的就屬于基金專戶，與同煤集團(tuán)無關(guān)。如果自己運(yùn)行，這一塊結(jié)余還是自己的。”
據(jù)知情人士透露，同煤集團(tuán)每年用于職工醫(yī)保的報銷總額達(dá)7億余元。在不設(shè)專戶的情況下，同煤集團(tuán)通過財務(wù)處直接將資金劃撥至集團(tuán)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者出院后，醫(yī)院提供票據(jù)由同煤集團(tuán)社保處審核，之后與集團(tuán)財務(wù)處結(jié)算。該項(xiàng)資金完全由集團(tuán)掌控。
陽泉市政協(xié)委員宋曉紅與郭曉峰有著相同看法，在提案《關(guān)于加快我市醫(yī)療保險封閉運(yùn)行企業(yè)納入社會統(tǒng)籌工作進(jìn)程的建議》中，宋曉紅認(rèn)為：煤炭企業(yè)籌資水平較高，企業(yè)沒有實(shí)行醫(yī)療保險基金專戶存儲，資金可由企業(yè)統(tǒng)一調(diào)度使用，如果納入屬地管理，必然減少企業(yè)流動資金，增加企業(yè)的資金成本。
宋曉紅提案的背景和高建功類似——陽泉煤業(yè)集團(tuán)也實(shí)行“封閉運(yùn)行”，而數(shù)據(jù)更為驚人：2012年初，陽泉市有37.01萬人參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其中陽泉煤業(yè)集團(tuán)參保人數(shù)為14.7萬人，占總參保人數(shù)的39.7%。
上述知情人士稱，除了同煤、陽煤，山西幾大煤業(yè)集團(tuán)的職工醫(yī)保都在執(zhí)行“封閉運(yùn)行”，“封閉運(yùn)行”違背了基金統(tǒng)籌共濟(jì)的法則，存在安全隱患。
宋曉紅認(rèn)為：醫(yī)療保險的“封閉運(yùn)行”帶來了保險統(tǒng)籌基金的橫向社會互助互濟(jì)性差、不能均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、不利于分散醫(yī)療風(fēng)險，沒有體現(xiàn)出社會醫(yī)療保險的共濟(jì)性與公平性，同時，也危及了醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。
大同市人社局醫(yī)保科科長楊霽亦表示：“醫(yī)保是一個大數(shù)法則，參保人數(shù)越多、市場份額越大，我們基金共擔(dān)風(fēng)險、互濟(jì)功能就越強(qiáng)?！?
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