“救護車一響，一年豬白養(yǎng)；住上一次院，三年活白干；十年努力奔小康，一場大病全泡湯。” 這是大病對一個家庭影響的形象描述。即使在全民醫(yī)保的今天，仍有部分群眾因病致貧，因病返貧。焦作市因此推出了困難群眾大病補充保險，并與精準扶貧有機結(jié)合，探索出一條解決困難群眾因病致貧的新路子。

　　大病補充保險主要保障誰？

　　自2009年醫(yī)改實施以來，焦作市實現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。

　　大病補充保險，是針對困難群眾建立的“特惠制”補充醫(yī)療保障，也是基本醫(yī)保和大病保險的延伸，進而解決困難群眾看不起病、加劇貧困問題。其保障對象為具有焦作市戶口、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的困難群眾，即城鄉(xiāng)最低生活保障對象，城市“三無”人員和農(nóng)村五保供養(yǎng)對象，縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

　　案例：焦作市高新區(qū)楊廟鎮(zhèn)的村民賀風(fēng)琴，和丈夫育有一兒一女，全家靠其丈夫微薄的收入和低保生活，屬于大病補充保險保障對象。今年4月12日，賀風(fēng)琴患主動脈夾層，住院一個月花去了20多萬元，合規(guī)費用150517.73元，新農(nóng)合報銷115231.57元，大病保險報銷9970.65元，大病補充保險報銷8379.99元，在一定程度上減輕了家庭負擔(dān)。

　　為15萬名困難群眾購買保險

　　大病補充保險年度籌資人口基數(shù)以民政部門提供的困難群眾人數(shù)為準。2016年焦作市大病補充保險的籌資標(biāo)準為每人每年100元。此項費用由市、縣兩級財政按比例承擔(dān)。

　　市財政局設(shè)立大病補充保險財政專戶，產(chǎn)生的利息計入保險資金。大病補充保險承辦機構(gòu)設(shè)立大病補充保險資金賬戶。

　　2016年，焦作市、縣財政籌資1020萬元，向中國人民健康保險股份有限公司焦作中心支公司購買服務(wù)，為全市15萬名城鄉(xiāng)困難群眾提供商業(yè)保險醫(yī)療救助。

　　嚴格控制不合理醫(yī)療費用

　　在保障困難群眾醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，合理控制醫(yī)療費用，實行分級診療，落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。

　　嚴格控制不合理醫(yī)療費用。規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不列入醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。

　　強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。充分發(fā)揮行業(yè)主管部門和商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，開展“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療審核”為主的風(fēng)險管理，確保困難群眾實際受益水平。

　　年度最高可獲30萬元補償

　　據(jù)了解，此項制度將按照保障最需、精準扶貧原則，設(shè)置大病補充保險理賠起付線，分段按比例賠付，原則上醫(yī)療費用越高賠付比例越高。同時，根據(jù)運行情況和籌資標(biāo)準變化，實行動態(tài)調(diào)整。

　　困難群眾加入大病補充醫(yī)療保險后，其年度累計發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報銷后，個人自付部分超過3000元分段按比例賠付。大病保險起付標(biāo)準內(nèi)（含）的部分，直接按政策賠付；超過大病保險起付標(biāo)準的部分，先由大病保險補償，剩余部分由大病補充保險賠付。年度最高支付限額為30萬元。（記者 李國營 李雪妮 文/圖）