焦作貧困患者的三次報銷

　　第一次報銷：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保/新農(nóng)合

　　第二次報銷：大病保險

　　第三次報銷：大病補充醫(yī)保

　　今年2月底，焦作市探索建立困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度在我省率先全面啟動。

　　僅以參加新農(nóng)合的困難群眾患者為例，經(jīng)新農(nóng)合和新農(nóng)合大病保險報銷后，合規(guī)醫(yī)療費用在1.5萬（含1.5萬）以下的通過大病補充醫(yī)療保險賠付，報銷比例可提高4個百分點；合規(guī)醫(yī)療費用在1.5萬元以上的可提高9－15個百分點。

　　此制度實施半年來，成效究竟如何？連日來，記者在焦作多地采訪發(fā)現(xiàn)，焦作市推出的困難群眾大病補充保險，通過精準界定保障對象，推動大病補充保險與精準扶貧的有機結(jié)合，探索出一條解決困難群眾因病致貧問題的新路子。

　　患者二次報銷后又享受了“第三次”報銷

　　焦作市中站區(qū)許衡街道辦事處東王封村的靳克喜于1月至2月份住院治療肺氣腫。他說，這次住院治療總費用41549.5元，合規(guī)醫(yī)療費用36664.01元，新農(nóng)合報銷15982.29元，大病保險報銷772.69元。此外，大病補充醫(yī)療保險報銷4854.51元，占合規(guī)醫(yī)療費用比例13.24%。

　　靳克喜女兒靳麗霞對記者說：父母常年多病，家庭生活很困難，每次給父母看病，壓力都很大，有時候病了就先挺一挺，盡量不去醫(yī)院。這次父親因肺氣腫住院，花了41549.5元，通過大病補充保險報銷了4854.51元，這是過去沒有的，我們?nèi)胰硕己芨兄x黨和政府對我們的關(guān)懷，這真的是好政策。

　　由政府牽頭，商業(yè)保險公司承辦

　　在采訪中記者了解到，自2009年醫(yī)改實施以來，焦作市基本實現(xiàn)了基本醫(yī)保制度的全覆蓋，有效緩解了群眾看病貴問題。從焦作市的情況看，因病致貧、因病返貧仍是部分家庭貧困的重要因素。

　　為解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困的問題，焦作市決定探索在全省可復(fù)制的經(jīng)驗和做法，為進一步推進商業(yè)保險參與全體人群的健康保障探路。

　　焦作市政府有關(guān)負責(zé)人告訴記者，困難群眾大病補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等制度緊密銜接，是針對困難群眾建立的一項“特惠制”民心工程。

　　據(jù)介紹，對有焦作市戶口，且參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)最低生活保障對象、城市“三無”人員以及農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員等困難群眾，由政府承擔(dān)對大病補充保險的政策制定、組織協(xié)調(diào)、保障監(jiān)督責(zé)任，市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，市衛(wèi)生計生部門負責(zé)組織實施，市人力資源和社會保障、民政、財政等部門密切配合，商業(yè)保險公司承辦。

　　籌資標準，由市、縣（市）區(qū)財政按3∶7的比例承擔(dān)

　　焦作市困難群眾大病補充保險，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。年度籌資人口基數(shù)以上一年11月30日民政部門認定的困難群眾人數(shù)為準。

　　籌資標準按照每人每年一定數(shù)額確定，并根據(jù)國民收入增長率、社會衛(wèi)生費用增長率等指標，在一個保險年度結(jié)束后，對籌資標準實行動態(tài)調(diào)整。2016年籌資標準為100元/人/年，由市、縣（市）區(qū)財政按3∶7的比例承擔(dān)。

　　對大病補充保險金，實行全市統(tǒng)籌管理使用，同時在年度核定籌資人口以外增減困難群眾，由各縣（市）區(qū)民政部門向大病補充保險公司每季度更新一次。新增人員在更新名單日期次月發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定享受大病補充保險賠付。退出人員不再享受大病補充保險賠付。

　　保險部分實行“累計盈余資金”制，不足部分經(jīng)市政府批準后給予補貼

　　大病補充保險盈虧平衡點為94%，如年度內(nèi)理賠支出低于94%，結(jié)余部分納入大病補充保險“累計盈余資金”管理。如年度內(nèi)理賠支出達到或超過94%，由市衛(wèi)生計生委組織相關(guān)部門和單位審核評估，超出部分6%（含）范圍內(nèi)由大病補充保險承辦機構(gòu)承擔(dān)，其余部分用“累計盈余資金”進行補充，不足部分經(jīng)市政府批準后給予補貼。

　　因為新增困難群眾或政策調(diào)整等原因造成年度理賠支出超過94%的，經(jīng)相關(guān)部門審核后，由市政府予以補貼；由于保險機構(gòu)自身原因造成多賠或者超賠，相應(yīng)的支出由大病補充保險承辦機構(gòu)承擔(dān)。

　　落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)

　　在保障困難群眾醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，首先在醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)確定一批基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院作為困難群眾大病補充醫(yī)療保險定點醫(yī)院，落實基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。

　　其次規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不列入醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過醫(yī)療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。（記者 郭長秀）