2015年6月1日21時約32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當(dāng)航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長江大馬洲水道（長江中游航道里程300.8千米處）時翻沉，造成442人死亡（事發(fā)時船上共有454人，經(jīng)各方全力搜救，12人生還，442具遇難者遺體全部找到）。

　　事件發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視。習(xí)近平總書記立即作出重要指示，要求國務(wù)院即派工作組趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)搜救工作，湖北省、重慶市及有關(guān)方面組織足夠力量全力開展搜救，并妥善做好相關(guān)善后工作。同時，要深刻吸取教訓(xùn)，強化各方面維護公共安全的措施，確保人民生命安全。李克強總理立即批示交通運輸部等有關(guān)方面迅速調(diào)集一切可以調(diào)集的力量，爭分奪秒抓緊搜救人員，把傷亡人數(shù)降到最低程度，同時及時救治獲救人員。6月2日凌晨，李克強總理率馬凱副總理、楊晶國務(wù)委員以及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志，緊急趕赴事件現(xiàn)場指揮救援和應(yīng)急處置工作。6月4日，習(xí)近平總書記、李克強總理先后主持召開中央政治局常務(wù)委員會會議和國務(wù)院常務(wù)會議，強調(diào)要組織各方面專家，深入調(diào)查分析，堅持以事實為依據(jù)，不放過一絲疑點，徹底查明事件原因，以高度負(fù)責(zé)精神全面加強安全生產(chǎn)管理。

　　根據(jù)黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志重要指示批示精神，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立了國務(wù)院“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查組（以下簡稱事件調(diào)查組），由安全監(jiān)管總局牽頭，工業(yè)和信息化部、公安部、監(jiān)察部、交通運輸部、中國氣象局、全國總工會、湖北省和重慶市等有關(guān)方面組成，并聘請國內(nèi)氣象、航運安全、船舶設(shè)計、水上交通管理和信息化、法律等方面院士、專家參加。

　　事件調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，克服各種異常困難，連續(xù)作戰(zhàn)，緊緊圍繞“風(fēng)、船、人”三個關(guān)鍵要素，分析梳理出社會重點關(guān)注的相關(guān)問題，不斷充實加強調(diào)查力量，調(diào)整完善調(diào)查工作方案，深入開展談話問詢和勘查取證，運用科學(xué)手段分析論證。調(diào)查期間，先后調(diào)閱了船舶、企業(yè)和有關(guān)單位的大量原始資料，收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬字；對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和目擊者進行逐一調(diào)查取證，形成50余萬字的詢問筆錄；組織專家對船舶進行了細致全面勘查，并委托專門機構(gòu)對物證進行解讀鑒定；調(diào)取船舶自動識別系統(tǒng)（AIS）、全球定位系統(tǒng)（GPS）數(shù)據(jù)制作船舶軌跡圖，先后多次進行了風(fēng)洞風(fēng)載模型試驗、水池倒航操縱模型試驗、航海模擬器仿真模擬試驗，還原了事發(fā)時氣象、船舶行駛和船員操作過程；委托第三方機構(gòu)對船舶建造和歷次改建以及事發(fā)前實載狀態(tài)的穩(wěn)性進行了認(rèn)真復(fù)校核算；對事發(fā)風(fēng)災(zāi)區(qū)附近360平方千米范圍內(nèi)的14個重點區(qū)域進行了多輪實地勘查和空中航拍，調(diào)取氣象衛(wèi)星、天氣雷達、地面氣象站等觀測資料進行綜合分析，先后7次組織北京大學(xué)、南京大學(xué)、災(zāi)害天氣國家重點實驗室、中國科學(xué)院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內(nèi)外專家一起進行專題研究，在綜合分析氣象衛(wèi)星、新一代多普勒雷達和地面氣象自動站分鐘級觀測數(shù)據(jù)，以及現(xiàn)場調(diào)查情況、目擊者筆錄等多種資料的基礎(chǔ)上，科學(xué)判定了事發(fā)時的天氣狀況。事件調(diào)查組先后召開各類會議200余次，對調(diào)查情況進行反復(fù)研究論證，在此基礎(chǔ)上形成了調(diào)查報告。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：　

　　一、事件基本情況

　　（一）“東方之星”號客輪情況。

　　“東方之星”號客輪（以下簡稱“東方之星”輪）為重慶東方輪船公司所有的長江干線普通客船。具體情況如下：

　　1.主要技術(shù)參數(shù)?！皷|方之星”輪為尖艏雙艉雙底鋼質(zhì)船舶。經(jīng)核查，船舶總長76.50米，兩柱間長66.00米，型寬11.00米，最大船寬12.40米，型深3.10米，最大船高18.60米，滿載排水量890.602噸，滿載吃水2.16米，總噸位2200，主機額定功率441.00千瓦×2，乘客定額534人，船員定額50人。

　　2.船舶持證情況。經(jīng)調(diào)查，“東方之星”輪法定證書齊全有效。該輪具有《船舶國籍證書》《船舶最低安全配員證書》《內(nèi)河船舶適航證書》《川江及三峽庫區(qū)船舶航行證書》《內(nèi)河船舶防止生活污水污染證書》《內(nèi)河船舶防止油污證書》《內(nèi)河船舶噸位證書》《內(nèi)河船舶載重線證書》《內(nèi)河船舶乘客定額證書》《符合證明（副本）》《安全管理證書》。

　　3.船舶航區(qū)。重慶市船舶檢驗局萬州船檢局為“東方之星”輪核發(fā)的《內(nèi)河船舶適航證書》核定航區(qū)為B級航區(qū)（自涪陵李渡長江大橋至江陰長江大橋）、J2航段（急流航段）。事發(fā)水域?qū)儆贐級航區(qū)，船舶航行區(qū)域符合核定航區(qū)要求。

　　4.船舶裝載?！皷|方之星”輪《內(nèi)河船舶乘客定額證書》核定乘客人數(shù)為534人、船員50人。經(jīng)調(diào)查，事發(fā)時該輪實際在船人員為454人，其中乘客408人、船員46人，實際載客符合《內(nèi)河船舶乘客定額證書》要求。船舶由南京開航時，《航次簽證申請書》載明船艏吃水2.10米，船艉吃水2.10米，未超該輪核定最大吃水。

　　5.船舶設(shè)備。“東方之星”輪《內(nèi)河船舶檢驗證書簿》記載配備以下主要設(shè)備：

　?。?）航行設(shè)備：AIS(B級)1臺、GPS設(shè)備1臺、測深儀1臺、導(dǎo)航雷達2臺、ECS（電子海圖系統(tǒng)）1臺、探照燈3盞。

　?。?）無線電設(shè)備：甚高頻無線電話2部、可攜式甚高頻無線電話2部、對外擴音裝置1套。

　?。?）主機、舵機及電器設(shè)備：主機2臺，舵設(shè)備2套，主操舵裝置型式為電動液壓，應(yīng)急電源為蓄電池組，輔助操舵裝置型式為動力操舵。

　　通過對沉船駕駛室、機艙集控室、主機及舵機進行現(xiàn)場勘驗，該輪主輔機、舵設(shè)備、無線電設(shè)備、航行設(shè)備及信號設(shè)備齊全。經(jīng)調(diào)查生還船員，上述設(shè)備在事發(fā)前工況正常。

　　6.船員配備情況?！皷|方之星”輪《船舶最低安全配員證書》要求，該輪應(yīng)配備：船長1人，大副2人，二副1人，水手6人，輪機長1人，大管輪1人，機工1人，客運部最低配員11人。合計24人。

　　經(jīng)調(diào)查，該輪本航次實際配備船員46人，其中：船長1人，大副3人，水手7人，輪機長1人，大管輪1人，二管輪1人，三管輪1人，機工3人，電工1人，客運部27人。在船船員數(shù)量、職務(wù)滿足該輪最低安全配員要求。

　　7.值班持證船員。船長、輪機長、當(dāng)班大副和大管輪在“東方之星”輪上均有較長的任職經(jīng)歷。

　　船長張順文，1963年12月出生，持有重慶至上海航線的一類船長證書（重慶萬州海事處2011年6月23日換發(fā)，證書編號：S512201196312282112）；從業(yè)32年，任船長17年；在7艘船舶上擔(dān)任過船長，自2007年12月起任“東方之星”輪船長。

　　當(dāng)班大副劉先祿，1962年9月出生，持有重慶至上海航線的一類大副證書（重慶萬州海事處2011年6月23日換發(fā)，證書編號：S512201196209021918）；從業(yè)24年，任大副12年，主要在“東方之星”輪上工作。

　　輪機長楊忠權(quán)，1970年1月出生，持有一類輪機長證書（重慶萬州海事處2011年6月16日換發(fā)，證書編號：S510212197001214536）；從業(yè)25年，任輪機長13年，自1996年1月起在“東方之星”輪上工作。

　　當(dāng)班大管輪程波，1982年1月出生，持有一類大管輪證書（重慶萬州海事處2012年12月12日簽發(fā)，證書編號：S511202198201242518）；從業(yè)14年，2008年4月至2012年12月在“東方之星”輪上任輪機員，自2013年1月起任大管輪。

　　（二）船舶設(shè)計建造改裝情況。

　　1.1994年初始建造情況?！皷|方之星”輪于1994年2月1日建造完工。船舶總長62.00米，兩柱間長55.00米，型寬11.00米，最大船寬12.40米，型深3.10米，滿載排水量657.75噸，總噸位1563，主機額定功率441.00千瓦×2，乘客定額584人。船舶設(shè)計單位為長江輪船總公司東風(fēng)船廠重慶東風(fēng)船舶設(shè)計研究所，圖紙審查單位為重慶市船舶檢驗處，建造檢驗單位為四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所。建造船廠包括：船體部分為國營川東造船廠，其他部分為四川省東方輪船公司修造船廠。1993年12月16日進行了船舶傾斜試驗，穩(wěn)性衡準(zhǔn)結(jié)果符合《長江水系船舶穩(wěn)性和載重線規(guī)范》（1985）及其1988修改通報的要求。四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所于1994年6月4日為“東方之星”輪簽發(fā)了船舶檢驗證書。

　　2.1997年改建情況。“東方之星”輪于1996年9月在國營重慶造船廠進行改建，1997年4月30日改建完工。改建后該船總長增加14.50米，兩柱間長增加11.00米，由平艏雙艉單底鋼質(zhì)船舶變?yōu)榧怍茧p艉雙底鋼質(zhì)船舶，乘客定額744人。船舶改建設(shè)計單位為重慶東風(fēng)船舶工業(yè)公司船舶設(shè)計研究所，圖紙審查單位為四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所，改建檢驗單位為四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所。改造船廠包括：船體部分為國營重慶造船廠，其他部分為四川省東方輪船公司修造船廠。1997年4月25日重新進行了傾斜試驗，穩(wěn)性衡準(zhǔn)結(jié)果符合《內(nèi)河船舶穩(wěn)性規(guī)范》（1993）規(guī)定。四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所于1997年6月22日為該輪簽發(fā)了船舶檢驗證書。

　　3.2008年改造情況。此次改造主要是在主船體不變的情況下提升旅客艙室等級，并進行防止生活污水污染系統(tǒng)改造。設(shè)計單位為重慶市萬州通亞有限責(zé)任公司船舶設(shè)計中心，圖紙審查單位為重慶市船舶檢驗局，船舶檢驗單位為重慶市船舶檢驗局萬州船檢局。2008年7月，重慶東方輪船公司提出重新核定乘客定額的申請，重慶市船舶檢驗局萬州船檢局執(zhí)行附加檢驗重新校核完整性，穩(wěn)性衡準(zhǔn)結(jié)果符合《內(nèi)河船舶法定檢驗技術(shù)規(guī)則》（2004）規(guī)定。2008年7月16日，重慶市船舶檢驗局萬州船檢局為該輪重新簽發(fā)了《內(nèi)河船舶乘客定額證書》（乘客定額534人）。

　　4.2015年改造情況。2014年“東方之星”輪船長張順文，以旅客多次反映生活用水不足、底艙清水艙容積較小和滲漏嚴(yán)重等為由，向公司安全技術(shù)部提出變更清水艙和壓載艙的要求。2015年2月28日，重慶東方輪船公司在沒有報審的情況下，對“東方之星”輪底艙的壓載艙和清水艙進行變更，將船后部主甲板下兩個清水艙（5-16肋位)變更為空艙，船前部主甲板下94-104肋位處2個壓載艙和2個調(diào)載艙變更為3個清水艙和1個調(diào)載倉。

　　5.船舶穩(wěn)性驗算分析。事件調(diào)查組委托專業(yè)機構(gòu)對“東方之星”輪初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月實船技術(shù)狀態(tài)下的風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)進行了驗算（滿載出港風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)復(fù)校計算結(jié)果見表1）。結(jié)果表明，歷經(jīng)三次改建、改造和技術(shù)變更，其風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)均大于1，符合《內(nèi)河船舶法定檢驗技術(shù)規(guī)則》要求，但船舶風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)逐次降低。

表1：“東方之星”輪滿載出港風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)復(fù)校計算結(jié)果一覽表

　　（三）重慶東方輪船公司及船舶建造單位情況。

　　1.重慶東方輪船公司。該公司是重慶市萬州區(qū)國資委管理的國有獨資企業(yè)。其前身為1967年成立的四川省萬縣輪船公司，1997年更名為重慶東方輪船公司。公司許可經(jīng)營項目包括旅游運輸（重慶至南京長江干線涉外旅游船運輸，重慶至南京普通客船運輸）；一般經(jīng)營項目包括船舶設(shè)計、建造修理等。公司現(xiàn)有“東方大帝”三星級標(biāo)準(zhǔn)涉外游船1艘，東方系列國內(nèi)游船5艘。目前主要經(jīng)營重慶至南京、重慶至宜昌、萬州至宜昌等航線旅游客運。公司持有交通運輸部長江航務(wù)管理局頒發(fā)的水路運輸許可證和長江海事局頒發(fā)的安全與防污染能力符合證明。

　　2.船舶建造單位。國營川東造船廠（2009年9月30日改制更名為重慶川東船舶重工有限責(zé)任公司）承擔(dān)了1994年“東方之星”輪主船體初始建造工作；國營重慶造船廠（2007年已破產(chǎn)并注銷登記）承擔(dān)了1997年改建主船體部分；重慶東方輪船公司修造船廠（原為四川省東方輪船公司修造船廠），屬重慶東方輪船公司內(nèi)設(shè)修造船廠，承擔(dān)了1994年“東方之星”輪初始建造的機電、舵機、線路安裝和木作,1997年改建的部分設(shè)備安裝和客艙木作裝修項目,2008年改造的客艙布置調(diào)整等工作。經(jīng)調(diào)查，以上船廠承擔(dān)的相關(guān)工作符合相應(yīng)時段所承擔(dān)任務(wù)的資質(zhì)要求。

　　（四）天氣情況。

　　1.事發(fā)前后天氣情況。由中國工程院兩位院士牽頭國內(nèi)外氣象專家組成的氣象調(diào)查分析團隊，在綜合分析氣象衛(wèi)星、天氣雷達、閃電定位、地面自動氣象觀測、現(xiàn)場勘查航拍資料和當(dāng)事人談話筆錄的基礎(chǔ)上，還原了事發(fā)前后的天氣情況，并形成如下結(jié)論：

　　6月1日21:00至22:00，“東方之星”輪航行水域上空出現(xiàn)颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝?、龍卷風(fēng)、短時強降雨等局地性、突發(fā)性強對流天氣，客輪傾覆水域遭受強風(fēng)暴雨襲擊。（注：颮線是由許多單體雷暴云連在一起并側(cè)向排列而形成的強對流云帶。下?lián)舯┝魇侵敢环N雷暴云中局部性的強下沉氣流，到達地面后會產(chǎn)生一股直線型大風(fēng)，越接近地面風(fēng)速越大，最大地面風(fēng)力可達15級）

　　21:00至21:17，“東方之星”輪航行水域為偏南風(fēng)，風(fēng)力總體不大，瞬時極大風(fēng)速為6.3-10.2米/秒（風(fēng)力4-5級）；約21:18，“東方之星”輪航行水域受到颮線天氣系統(tǒng)影響，風(fēng)力開始加大，風(fēng)向轉(zhuǎn)為西北風(fēng)，21:18至21:25，瞬時極大風(fēng)速達24.6米/秒左右（風(fēng)力10級）；約21:26，“東方之星”輪航行水域遭受下?lián)舯┝饔绊?，影響時間約6分鐘，在此期間，風(fēng)力進一步加大，瞬時極大風(fēng)速達32-38米/秒（風(fēng)力12-13級）。

　　21:00至22:00，“東方之星”輪傾覆水域出現(xiàn)了短時強降雨天氣并伴有雷電，1小時累計降雨量達94.4毫米，其中1分鐘最大降雨量達2.6毫米。（注：24小時降雨量超過50毫米為暴雨，超過100毫米為大暴雨）

　　2.颮線天氣系統(tǒng)情況。據(jù)衛(wèi)星和雷達監(jiān)測資料分析研判，6月1日16:00開始，在湖北中部偏南地區(qū)有對流云團生成，并向東略偏南方向移動，21:15至21:55對流云團發(fā)展到最強盛階段（見圖1）。在該對流云團下，“東方之星”輪航行水域上空出現(xiàn)了颮線天氣系統(tǒng)，颮線寬度20-30千米，長度80-100千米，其雷達回波強度超過45dBZ，過境影響時間為21:18至21:55。

圖1：6月1日21:30衛(wèi)星紅外云圖（左）及雷達回波強度圖（右）

　　3.下?lián)舯┝髑闆r。據(jù)岳陽多普勒天氣雷達（距事發(fā)地點50千米）觀測資料分析，21:26:32，雷達測到的700米高度上的徑向風(fēng)速度在不到6分鐘之內(nèi)由12米/秒增大至17-20米/秒，據(jù)氣象專家綜合雷達觀測、現(xiàn)場災(zāi)情調(diào)查及當(dāng)事人和目擊者談話筆錄分析判斷，“東方之星”輪傾覆水域遭遇下?lián)舯┝饔绊憽?/p>

　　根據(jù)國內(nèi)外研究表明，下?lián)舯┝饕鸬娘L(fēng)速隨高度降低而快速增大，根據(jù)模型推算地面瞬時極大風(fēng)速約32-38米/秒（12-13級）。另外，根據(jù)氣象專家現(xiàn)場調(diào)查和航拍得到的大量照片和影像資料分析，“東方之星”輪傾覆水域兩岸5千米范圍內(nèi)出現(xiàn)了多處遭受大風(fēng)損毀區(qū)域，許多直徑大小不一的樹木被攔腰折斷，成片樹林和玉米倒伏，其中腰坦（距“東方之星”輪傾覆位置0.6千米右岸）直徑為20厘米的樹木被攔腰吹斷，也進一步印證了瞬時極大風(fēng)力為12-13級。據(jù)當(dāng)時雷達徑向風(fēng)速度圖（見圖2）分析表明，該下?lián)舯┝骷s從21:26開始，21:32左右減弱，持續(xù)影響時間約6分鐘。

圖2：6月1日21:15到21:32岳陽雷達徑向風(fēng)速度圖（0.5o仰角）

　　4.客輪傾覆前遭遇下?lián)舯┝饔绊懙闹饕C據(jù)。目前，多普勒天氣雷達是探測下?lián)舯┝鞯闹饕侄巍Ｔ诶走_回波上，下?lián)舯┝髦饕憩F(xiàn)為以下特征：（1）大多數(shù)下?lián)舯┝鞒０l(fā)生在弓形回波突起處和鉤狀回波的鉤內(nèi)（或鉤的周圍）；（2）低空（1千米高度以下）雷達徑向速度上有明顯輻散特征，中高層有明顯輻合特征；（3）雷達強度回波質(zhì)心下降。據(jù)岳陽多普勒天氣雷達觀測分析，6月1日21:15左右，弓狀回波在監(jiān)利南部開始形成，并向東移動，21:20左右弓狀回波突起處逼近“東方之星”輪傾覆位置上空，21:26左右影響“東方之星”輪傾覆位置，在低空700米高度（雷達0.5°仰角觀測）突然出現(xiàn)了水平尺度約2-4千米的強風(fēng)區(qū)，最大徑向風(fēng)速度達到17-20 米/秒；通過雷達垂直剖面觀測，“東方之星”輪傾覆位置上空1千米以下具有較強的輻散特征，在其上空1.6千米和2.4千米高度上，有明顯氣流輻合；從21:26:32至21:32:16，超過50dBZ的強雷達回波從5千米高度下降至700米高度，回波質(zhì)心明顯下降。上述三個方面的情況均符合雷達識別下?lián)舯┝魈卣鳌?/p>

　　另據(jù)專家現(xiàn)場勘查和航拍資料表明，“東方之星”輪傾覆水域右岸樹木倒伏方向主要為東南方向，朝向較為一致。據(jù)多位當(dāng)事人和目擊者回憶，遭遇大風(fēng)影響后風(fēng)向無明顯變化，這些均符合下?lián)舯┝鳟a(chǎn)生的地面直線型大風(fēng)跡象。

　　綜合上述雷達回波特征和地面災(zāi)情調(diào)查判斷，認(rèn)為“東方之星”輪傾覆水域出現(xiàn)了下?lián)舯┝?。該下?lián)舯┝髟凇皷|方之星”輪傾覆位置及其附近的江面上產(chǎn)生了呈直線型的向外輻散強風(fēng)區(qū)，“東方之星”輪正好處于強風(fēng)區(qū)的影響范圍內(nèi)，主導(dǎo)風(fēng)向為西北風(fēng)。

　　5.降雨情況。事發(fā)前后，“東方之星”輪航行水域出現(xiàn)了強降雨天氣，并伴有閃電。根據(jù)距“東方之星”輪傾覆位置1.5千米的湖南岳陽友誼機埠自動氣象站實測資料和雷達資料分析，從21:04開始出現(xiàn)降雨，21:18開始增大，21:24降雨強度達到最大，22:07降雨基本結(jié)束。21:00至22:00，“東方之星”輪傾覆水域累計降雨量達94.4毫米。